ביטוח תאונות אישיות לתלמידים, הוא ביטוח סטטוטורי, שמחייב את הרשות המקומית ובאחריותה. זהו ביטוח שחל על תלמידי ישראל, החל מגיל 3, ועד סיום בית הספר (כלומר – כיתה י”ב). זהו ביטוח שמקנה זכאות לפיצוי, במקרה של אירוע תאונתי, כאשר הפיצוי יכול להינתן בגין נכות קבועה, נכות זמנית, וגם בגין החזרי הוצאות רפואיות בסכום נמוך. במאמר שלהלן, נסביר מהו בעצם ביטוח תאונות אישיות תלמידים, מתי הוא חל ומה החריגים לביטוח. את כל זאת, נעשה כדי להעניק לכם הקוראים תוכן איכותי, אך אין באמור כדי להוות תחליף לייעוץ משפטי ספציפי אצל עורך דין נזיקין הבקיא בתחום.

ביטוח תלמידים – רקע:

ביטוח תאונות תלמידים הוא ביטוח שנערך על ידי הרשות המקומית, ומאפשר לתלמידי ישראל קבלת פיצויים במקרה של אירוע תאונתי. אירוע תאונתי מוגדר בפוליסה בתור אירוע פיזי, חיצוני וגלוי לעין, אשר גורם להיזק גופני. בהינתן אירוע תאונתי כאמור, תלמיד יהיה זכאי לפיצויים שיפורטו בחלק הבא.

מהי הזכאות במקרה של אירוע ביטוחי:

במקרה של פציעה, שעונה על ההגדרה של אירוע תאונתי בפוליסה, יהיה זכאי תלמיד לפיצויים הבאים:

פיצוי בגין נכות: תלמיד שנפגע באירוע תאונתי המכוסה בפוליסה, יהיה זכאי לפיצוי בגין נכות קבועה, מפרמיה כוללת של 395,000 ₪. כלומר, תלמיד שנפצע באירוע תאונתי, ונותרה לו נכות אורתופדית של 15%, יהיה זכאי לפיצוי מהפרמיה הכוללת, בשיעור של 59,250 ₪ (15% מתוך 395,000 ₪).

פיצוי בגין אי כושר זמני (היעדרות מבית הספר): החל מהיום ה–55 שבו תלמיד שוהה בבית, עקב פציעה שנבעה מאירוע תאונתי, התלמיד יהיה זכאי לפיצוי יומי של 206 ₪, גם רטרואקטיבית. כדי להיות זכאי לפיצוי, יש להציג אישור רפואי רלוונטי מרופא בתחום הפגיעה, וכן – חברות הביטוח דורשות אישור היעדרות מבית הספר.

החזר הוצאות רפואיות: הפוליסה מקנה זכאות להחזר הוצאות רפואיות שלא מכוסות על ידי קופת החולים, בשיעור של עד 10% בלבד, ובלבד שלא מדובר בהחזר בגין חוות דעת משפטית, או טיפול שיניים.

החריגים לביטוח:

בביטוח תאונות תלמידים, ישנם מספר חריגים לפיצוי, כלומר – בסיטואציה שבה אדם נפגע באירוע תאונתי, אבל עדיין לא יהיה זכאי לפיצוי, בשל חריגים שמפורטים בפוליסה. אלו החריגים (כאשר המשותף לרובם, הוא האפשרות לתבוע פיצוי ממקור אחר):

תאונות דרכים – מי שנפגע בתאונת דרכים, לא יהיה זכאי לפיצוי מכוח פוליסת התלמידים, שכן יש לו פיצוי ממקור אחר, חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים.

רשלנות רפואית – אדם שנפגע מרשלנות רפואית, לא יהיה זכאי לפיצוי בפוליסה. הוא רשאי להגיש תביעה נגד בית החולים שטיפל בו או במזיק הישיר שגרם לנזק.

רעידות אדמה – זהו חריג חדש בפוליסה, שהתווסף בשנת 2019. מי שנפגע עקב רעש אדמה ונגרם לו נזק, לא יהיה זכאי לפיצוי מכוח הפוליסה.

השתתפות בפשע – אם מדובר בקטין מעל גיל 16, אשר השתתף במעשה פשע ונפצע, הוא לא יהיה זכאי לפיצוי מכוח הפוליסה. למשל, קטין שהשתתף בשוד, ובמהלך השוד נפל ונפצע – לא יהיה זכאי לפיצוי בפוליסה.

תאונות עבודה – גם קטינים עובדים, וכאשר הם נפצעים, הם מבוטחים בענף נפגעי עבודה בביטוח הלאומי, לכן הם לא יהיה זכאים לפיצוי בפוליסה.

נכות נמוכה משיעור של 5% – מי שנגרמה לו נכות קבועה הנמוכה משיעור של 5%, לא יהיה זכאי לפיצוי בפוליסה. בפוליסה ישנה תקרת מינימום של 5%.

ביטוח שיניים:

כיום, הביטוח לא חל על נזקי שיניים. עד שנת 2016, הביטוח היה מקנה פיצוי של מחצית האחוז, בגין נזק לשן שלא ניתנת לשיקום, ופיצוי של רבע אחוז, בגין פגיעה בשן שניתנת לשיקום. החל משנת 2017, ביטוח תלמידים מאפשר טיפול רפואי אצל קופות החולים, וגם אז מדובר בכיסוי מאוד מצומצם. בכל מקרה, חשוב לפנות למזכירות בית הספר.

התאבדות – האם מכוסה בביטוח?

התשובה שלילית. התאבדות (ויש מקרים כאלו, שנדונו בבתי המשפט השונים), היא מעשה שחותר בעצם תחת הבסיס הביטוחי של כל פוליסת ביטוח. ביטוח נועד להגן עלינו מאירועים לא צפויים. התאבדות, היא אירוע צפוי, ולכן היא אינה מכוסה בביטוח תאונות התלמידים. יחד עם זאת, הנטל להוכיח התאבדות, מוטל על חברת הביטוח.

לסיכום:

במאמר זה, הסברנו מהו ביטוח תאונות תלמידים ומה הדין לגביו. הסברנו מה הזכאות במסגרת הביטוח, מה המהות שלו, וכן כיצד ניתן לחסות תחת הפוליסה. הסברנו גם מה החריגים לביטוח תלמידים ועוד. נסיים את המאמר בהמלצה חמה – להתייעץ עם עורך דין ביטוח תלמידים, בעת הצורך.