בישראל, כלל ילדי ישראל הלומדים בבתי הספר והגנים, מבוטחים בביטוח תאונות תלמידים, כל שעות היממה, גם בחגים וגם בחופשות. אך חשוב להעיר כי זהו ביטוח מצומצם, עם חריגים מסוימים, אשר על כולם, נסביר בהמשך. במאמר שלהלן, נסביר ונרחיב בנושא ביטוח תאונות התלמידים, אך נעיר כי מאמר זה, אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי ספציפי אצל עורך דין ביטוח תלמידים.

ביטוח תלמידים – רקע:

ביטוח תלמידים נועד להבטיח לתלמידי ישראל פיצוי כספי במקרה של נכות, או היעדרות ארוכה, או כאשר יש צורך בהחזר בגין טיפולים רפואיים. כל תלמידי ישראל מבוטחים בביטוח, כל שעות היממה, החל מגיל 3 ועד לכיתה י”ב.

כדי להיות זכאי לפיצוי בפוליסה, יש צורך בהתרחשותו של אירוע תאונתי, כלומר – אירוע פיזי חיצוני, גלוי לעין, אשר גורם להיזק פיזי. למשל – תלמיד שנופל במדרכה, תלמיד שנופל בעת רכיבה על אופניים, תלמידה שנפצעת במהלך שיעור ספורט והדוגמאות עוד רבות. חשוב להעיר כי מחלות אינן מכוסות בביטוח תאונות תלמידים. לדוגמא – תלמיד שנדבק בנגיף הקורונה לא יהיה מבוטח בביטוח, שכן זהו לא אירוע תאונתי, אלא מחלתי.

עוד נקודה שחשוב לדעת, היא כי ההורים משלמים על הביטוח בכל שנה, שכן זהו חלק מתשלומי ההורים הנגבים בבתי הספר, כאשר מדובר בתשלום של 50 ₪ בכל שנה. אגב, אי תשלום של הורה, לא גורע מזכאותו של תלמיד ליהנות מכיסוי ביטוחי. החובה לערוך את הביטוח, מוטלת על הרשויות המקומיות.

הזכאות במסגרת הביטוח:

ביטוח תאונות התלמידים, מקנה זכאות לפיצויים במקרים הבאים:

נכות קבועה: תלמיד שנפצע באירוע תאונתי, ועקב כך נגרמה לו נכות קבועה (דהיינו, הגבלה פיזית או נפשית עקב אירוע תאונתי), יהיה זכאי לפיצוי חד פעמי, מסכום כולל של 395,000 ₪. כלומר, תלמיד אשר נקבע כי נכותו האורתופדית, עומדת על 10%, יהיה זכאי לפיצוי חד פעמי של 39,500 ₪. נוסיף כי גם נכות נפשית עקב אירוע תאונתי, היא נכות שמכוסה בפוליסה.

נכות זמנית: הפוליסה מקנה זכאות לפיצויים בגין היעדרות מבית הספר, עקב אירוע תאונתי שגרם לתלמיד נכות זמנית. הזכאות רלוונטית החל מהיום ה–55 (בעבר הפיצוי היה החל מהיום ה–90), כאשר התלמיד צריך להראות כי היה מוגבל פיזית, ולא היה יכול ללכת לבית הספר. חשוב להעיר כי יש פסיקה רבה וסותרת במקרים הללו. יש מקרים שבהם תלמידים עם גבס היו זכאים לפיצוי, אך היו מקרים ששופטים דחו טענות כאלו. אך חשוב להעיר כי הפסיקה בנושא הייתה נכונה לימים שבהם הזכאות הייתה החל מהיום ה–21, ולא כאשר הפוליסה השתנתה. עוד נעיר, כי הפיצוי בגין ימי היעדרות (כלומר – אי כשירות), הוא 203 ₪ ביום, החל מהיום ה–55 (רטרואקטיבית).

החזר הוצאות רפואיות: הפוליסה מקנה אפשרות לקבל החזר של הוצאות רפואיות, עד לשיעור של 10% בלבד, ורק בגין הוצאות שקופת החולים לא כיסתה אותן. כמו כן, הזכאות לא תחול על חוות דעת משפטיות רפואיות, וכן בגין טיפולי שיניים.

ביטוח שיניים:

כיום, ביטוח תאונות תלמידים, לא מקנה פיצוי כספי בגין נזקי שיניים. בעבר, עד שנת 2016, הביטוח כן העניק פיצוי מינורי של מחצית האחוז או רבע אחוז (בהתאם לנזק שנגרם לשן), אך לאחר שנת 2016, הביטוח כיום מאפשר פנייה לטיפול רפואי מסובסד בקופה.

חריגים לביטוח תלמידים:

פוליסת ביטוח תאונות התלמידים, קובעת גם מקרים שבהם לא תהיה זכאות לפיצוי, כאשר המשותף לעיקר החריגים שקבועים בפוליסה, הוא כאשר קיים מקור פיצוי אחר. נסביר:

תאונות דרכים – תלמיד שנפגע בתאונת דרכים, לא יהיה זכאי לפיצוי מכוח הפוליסה, שכן קיים חוק ייעודי לנפגעי תאונות דרכים. אירוע לאומני – גם כאן, תלמיד יהיה זכאי לפיצוי ממקור אחר. רשלנות רפואית – במקרה של רשלנות רפואית, אין כיסוי ביטוחי. תלמיד רשאי לתבוע את בית החולים או גורם הנזק. תאונות עבודה – במקרים כאלו, תלמיד שעבד ונפגע בתאונת עבודה, זכאי לפיצוי מהביטוח הלאומי. רעידת אדמה – החל משנת 2019, התווספו רעידות אדמה. תלמיד שנפגע מרעידת אדמה, לא יהיה זכאי לפיצוי מהפוליסה.

לסיכום:

חשוב להעיר כי הדברים לא תמיד פשוטים, והביטוח לא תמיד מכסה כל נזק, וכן לא תמיד חברת הביטוח פועלת בצורה תקינה. לכן – חשוב מאוד להגיש תביעה לבית המשפט, במקרים שבהם חברת הביטוח לא מפצה אתכם כאשר אתם זכאים. לשם כך, חשוב להסתייע בעורך דין לביטוח תלמידים, בעל ניסיון וידע בנושא.